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医保中自费自付自理有区别

来源: 西宁晚报    发布时间: 2018-02-23 09:35    编辑: 许娜         

  近日,有市民致电晚报热线,反映在就医过程中遇到一些药品或者医疗项目中提及自费、自理、自付等项目,他们不知道这三者之间有什么区别,希望能通过热线进行了解。为此,记者联系到了市社保局相关工作人员,对市民遇到的疑惑进行了解答。

  ●个人自费

  中华人民共和国《社会保险法》第二十八条:符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。符合《青海省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》、《青海省公立医院医疗服务项目指导价格》、《青海省医疗机构服务设施目录》(以下简称“三个目录”)范围内住院医疗费用,西宁市基本医疗保险按相应比例进行报销。“三个目录”以外的费用为自费费用,个人自费不纳入大病报销范围。

  ●个人自付

  乙类项目自付:基本医疗保险支付时区分甲、乙类。“三个目录”内甲类项目,按照基本医疗保险的规定全额纳入报付范围;“三个目录”内乙类项目,先按个人自付比例自付一部分,再按基本医疗保险政策规定报销。乙类项目自付纳入大病医疗保险。

  分段自付:符合政策范围内的住院医疗费用,根据就诊医院不同等级,基本医疗费用按不同比例报销,报销完剩余部分为分段自付。分段自付纳入大病医疗保险。

  已在西宁市各级社保经办部门备案(转省外住院就医及异地安置的)手续后直接持社保卡在异地医疗机构就医的住院费用中,自费、自付部分参照就医地的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准执行。

  ●个人自理

  在参保地以外发生住院费用(包括办理或未办理转外就医手续在省外住院就医的,不包括异地安置人员在安置地住院就医的)都由参保人先行负担符合政策范围内的费用的10%,为先行自理费用。自理费用不纳入大病报销范围。

  异地就医中按照不同就医方式,自费、自付项目有所不同。

  未进行备案直接前往省外就医或已办理备案但在住院时未持卡直接结算的,需持相关票据回参保地报销,其住院费用按照《青海省基本医疗保险工伤保险和生育报销药品目录》、《青海省诊疗目录》及《青海省服务设施标准》执行,不在目录范围内的都属于自费项目,不在报销支付范围内,在目录内但明确为乙类项目为自付项目,需先行承担部分费用,剩余部分再按照相应住院报销比例经行报付。

  已在西宁市各级社保经办部门进行备案(转诊及异地安置)手续后直接持社保卡在异地医疗机构就医的住院费用中,自费、自付部分参照就医地的药品目录及服务设施诊疗目录。(晓峰)