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公共场所卫生许可文申请书

来源:    发布时间: 2012-11-26 17:28    编辑: 李娜         

 中华人民共和国卫生监督文书

No: Y-04 卫生许可证申请书

 

 申请单位:

申请日期:

 

 

 

中华人民共和国卫生部制

 

 

申 请 单 位

 

经 济 性 质

 

单 位 负 责 人

 

法人及法人代表

 

单 位 地 址

 

电 话

 

职 工 人 数

 

应 体 检 人 数

 

固定资产(万元)

 

使 用 面 积

 

竣工验收认可书号

 

原卫生许可证号

 

申请许可项目:

申报材料及保密要求:

编 号 材 料 名 称 页 数

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

卫生设施:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

主管部门意见

 

 

 

 

 

 

(公章)

年 月 日

收到申请书日期

 

 

 

 

 

 

年 月 日

卫生监督人员

经办监督员意见

 

 

 

 

 

 

卫生监督人员

年 月 日

卫生监督机构审批许可项目

 

 

 

 

 

 

(公章)

年 月 日

 

发 证 日 期 及 编 号

 

 

年 月 日

 

编 号

 

年 月 日

有效期限

年 月 日

备注:

 

 

 

 

填 写 说 明

 

1、本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。

2、填写时要用毛笔或钢笔,文字要求简练、清楚,不得有涂改现象,空格处以“无”字填写。

3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。

4、呈报申请书时,必须提交下列材料:

(1)建设项目设计卫生审查认可书,竣工卫生验收认可书。

(2)设备布局及工艺流程图,原料配方,使用标准,特殊规定品种批准证明,从业人员健康检查及卫生知识培训合格证明。

(3)基本卫生设施情况,安全性证明材料,检验及设备人员情况。

(4)卫生监督机构要求申报的其它材料。

5、申请书一式二份。