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《游客安全信息卡》参考式样

来源: 省人民政府网    发布时间: 2014-04-18 09:15    编辑: 王易         

《游客安全信息卡》参考式样

 

(正面90mm*110mm)                                                                 (背面90mm*110mm)

 

 

血型Blood type :A□B□O□AB□其他        

过敏史Allergy history:

抗生素类药物antibiofic□磺胺类药物sulfu□

破伤风抗毒素tetanaus antitoxin□

麻醉用药stupefacient□镇静安眠药phenobarbital□

其他                               

既往疾病Formerly medical history:

恶性肿瘤tumor□糖尿病diabetes□

心血管病cardiovascular disease□

高血压high blood pressure□

癫痫epilepsy□精神疾病psychopathy□

其他                              

可以使用的商业保险Commercial insurance company name:                                        

                                       

                                       

特别说明:                           

                               

                               

                                           

                                          

                    持卡人签字:

外出旅游,随身携带

 

游客安全信息卡

Tourist Information Card

 

(请游客自行填写并根据身体实际选择打钩.

本卡篇幅有限,游客可另纸说明,并随身携带)

 

 

国家旅游局制

CNTA

姓和名Family name and Given Name:

          —                  

护照号码Passport Number:

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

身份证号码ID card number:

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

国籍Nationality:                       

急救情况下联系人姓名、手机号码、备用电话号码Emergency contact: